Landelijke kwaliteits- en ketenprogramma’s:

Lessen uit verschillende sectoren

Ketens leveren een bijdrage aan een betere stroomlijning van primaire processen en meer focus op de cliënt. Dat vraagt om een cultuuromslag. Een cultuuromslag die op gang komt door kwaliteitsimpulsen en verandertrajecten, zoals keten-, kwaliteits- en doorbraakprogramma's. In dit artikel staan de lessen uit diverse programma's.

Ketensamenwerking: relevant in meerdere sectoren

Ketensamenwerking is niet alleen in de zorg een hot item. Ook in de sociale zekerheid, op het gebied van vreemdelingenzorg, in het onderwijs wordt het ketendenken omarmd en spreekt men van ketens. Overal zien we in de praktijk hetzelfde patroon: ambitieuze eenlingen die starten om op lokaal niveau verbindingen te leggen tussen belangen van organisaties en professionals om de dienstverlening aan de cliënt of patiënt te verbeteren. Soms worden ze ondersteund door een project- of stuurgroep, maar nog vaak is de keten afhankelijk van het persoonlijk gezag van een enthousiaste trekker.

Deze projectleiders, netwerkcoördinatoren en ketenregisseurs lukt het heel aardig om op lokaal niveau een betere ketensamenwerking te bewerkstelligen. Totdat ze te maken krijgen met knelpunten in de landelijke professionele en wettelijke kaders. Het kost een trekker al veel tijd en energie om in het werkveld ontwikkeling tot stand te brengen. Hij kan zich niet ook nog eens effectief richten op de landelijke context. Dit heeft als gevolg dat wel hard wordt geroepen dat de kaders een probleem zijn, maar dat deze roep nog zelden tot concrete of afdoende acties leidt. Want ook hier geldt: wie neemt dat initiatief?

Opkomst van ketenprogramma’s

Steeds vaker worden landelijke kwaliteits-, keten- en doorbraakprogramma’s opgezet om een impuls te geven aan lokale ketens en netwerken. Nog weinig initiatieven bestonden er om de leerpunten uit de opzet en uitvoering van deze programma’s ook met kartrekkers uit verschillende sectoren te delen. Op 15 december 2004 hebben betrokkenen bij diverse programma’s zoals CVA Ketenzorg, COPD ketenzorg, Zorgomkering, Palliatieve Zorg, Werk en Inkomen, Vreemdelingenzorg, en Ketenzorg Daklozen gesproken over de belangrijkste aandachtspunten van deze programma’s.

Het eerste dat opvalt is dat de verschillende programma's veel op elkaar lijken wat betreft ambities, doorlooptijd (2-4 jaar), een centrale focus op implementatie in regio's, kennis delen en aandacht voor professionalisering. De achterliggende gedachte is steeds dat het landelijk bevorderen van regionale ketensamenwerking vraagt om een cultuuromslag van alle betrokkenen (zowel bestuur als werkvloer) en om dynamische verbindingen tussen beleid, toezicht, implementatie, kennis, professionalisering, ICT en communicatie.

Bij discussie over de programma’s werd duidelijk dat een aantal aandachtspunten overeen kwam, onafhankelijk van het onderwerp van de keten of de sector. In dit artikel bespreken we het resultaat hiervan aan de hand van tien geformuleerde lessen. Deze punten zijn geïllustreerd met voorbeelden uit de diverse programma’s. Dit overzicht heeft niet de pretentie volledig of definitief te zijn, maar is in ontwikkeling.

Maatschappelijk effect voor ogen hebben

Expliceer het maatschappelijk effect dat (op langere termijn) wordt beoogd en houd dit steeds voor ogen. Je hebt het nodig om dezelfde focus met z’n allen te hebben en hetzelfde ambitieniveau te expliciteren. Het maatschappelijk effect ligt daarbij vaak dicht bij de primaire vakuitoefening en motivatie van een professional en/of de behoeften van de burger. De focus op het maatschappelijk effect voorkomt dat je wordt afgeleid door de politieke waan van de dag en krachtige belangen of wordt gedemotiveerd door tegenvallers.

Voorbeeld: De politiek legt een sterke nadruk op de harde aanpak van overlastveroorzakers, terwijl het voorkomen van dakloosheid veel maatschappelijke overlast voorkomt. ‘Geen ongewenste dakloosheid meer’ is de echte maatschappelijke opgave.

Dominant ketenprobleem helder en gedeeld hebben

Zorg voor een breed urgentiegevoel voor het dominante ketenprobleem en een brede steun voor landelijke en regionale samenwerking. Het is belangrijk dat partijen hun eigen onmacht zien en elkaars afhankelijkheid erkennen. Nogmaals: het gaat nadrukkelijk om alle relevante partners in de uitvoering!

Voorbeeld: Aanleiding voor de nieuwe Vreemdelingenwet was de beperkte doorstroming in de vreemdelingenketen. Vijf jaar later zijn ‘integratie van nieuwkomers’ en ‘uitzetting van uitgeprocedeerde asielzoekers’ de dominante ketenproblemen. Hiervoor lopen twee aparte programma’s.

Gemeenschappelijke ketenvisie formuleren

Formuleer met sleutelfiguren een basisvisie die lokale ketenvisie-ontwikkeling voedt. Maak in die visie de uitgangspunten en werkprocessen op hoofdlijnen voor elkaar inzichtelijk. Processen waarin de cliënt, patiënt, vreemdeling, leerling, dakloze etc. centraal staat. Benoem de gezamenlijke acties in een helder programma waarin ook de relaties met andere activiteiten worden omschreven.

Voorbeeld: Voor de Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen (en de keten Spoedeisende Medische Hulpverlening) is een visiedocument gemaakt met partners in het veld. Daarna zijn twee programma’s opgezet om de implementatie op gang te brengen. Op http://www.ketenkwaliteitcopd.nl/ formuleert de landelijke Stichting Ketenkwaliteit COPD uitgangspunten voor de COPD-keten.

Sponsoren vinden en positioneren

Zoek personen of instanties die het programma ondersteunen met geld, gezag en/of faciliteiten of hierop invloed hebben. Misschien in eerste instantie op programma-onderdelen waar één van de partijen een belang bij heeft als het krachtenveld en de verantwoordelijkheden nog zeer diffuus zijn. Organiseer verbindingen tussen sponsoren en opdrachtgevers die zich richten op beleid, toezicht, kaders, implementatie, kennis, professionalisering, ICT en communicatie.

Voorbeeld: De ketenprogramma’s voor arbeidstoeleiding van delinquenten worden met behulp van Europese subsidies ontwikkeld. Op dit moment (2005) zoeken de programma’s aansluiting met de landelijke organisaties voor gemeenten, sociale zaken, zorg en welzijn.

Actief en betrokken opdrachtgeverschap regelen

Regel het opdrachtgeverschap goed. Wie en hoe is afhankelijk van de verantwoordelijkheidsverdeling en de politieke aandacht. Het opdrachtgeverschap kan bij een of meer ministers liggen, bij landelijke ketenpartners of bij een initiatiefnemende groep. De opdrachtgever draagt de betrokkenheid uit, het liefst door op belangrijke bijeenkomsten aanwezig te zijn. Soms kan de opdrachtgever ook sponsor zijn.

Voorbeeld: Els Borst, Job Cohen en Rita Verdonk waren/zijn aanwezig op strategische overleggen, werkbijeenkomsten en brainstorms waar samen met sleutelfiguren strategische uitvoeringskwesties worden besproken en zij aangeven wat zij belangrijk vinden. De stichting Ketenkwaliteit COPD wil mede een opdrachtgevende rol voor initiatieven in COPD-zorg vervullen.

Zelfmonitoring op ketenniveau faciliteren

Zet een instrument in waarmee een keten zichzelf kan meten en zich kan vergelijken met andere ketens. Zorg ervoor dat het instrument werkt als een leercyclus. Hiervoor heb je allereerst een kader nodig dat kan worden gemaakt op basis van pilots en best practices. Werk hierbij samen met een kennispartner. De uitkomsten van de zelfmonitor kunnen dienen als input voor een lerend netwerk (zie hieronder).

Voorbeeld: In de sociale zekerheid is de Spiegel ontwikkeld. De Spiegel is een zelfmonitor waarmee lokale samenwerkingsverbanden zelf kunnen meten hoe ver ze zijn met hun ketensamenwerking. De Spiegel is visueel van opzet en nodigt uit tot zelfreflectie. Voor CVA-ketenzorg zijn recentelijk prestatie-indicatoren ontwikkeld, die als basis kunnen dienen voor een landelijke benchmark.

Lerend netwerk organiseren

Organiseer kennismakingsbijeenkomsten en ontmoetingen tussen regio’s waar ervaringen worden uitgewisseld en begeleid de regio’s actief. Organiseer eventueel aparte begeleiding voor ketens in verschillende ontwikkelingsfasen: die van koploper, meeloper of achterblijver. Werk aan professionalisering van mensen: zorg ervoor dat mensen zich bewust zijn van hun verschillende rollen. Leg de organisatie neer bij een onafhankelijke partij.

Voorbeeld: De Belastingdienst organiseert elke maand werkconferenties voor de regio’s. Hier worden ervaringen uitgewisseld en vindt een dialoog tussen beleidsmakers en uitvoerders plaats. Zelfsturing door professionals is het achterliggende sturingsprincipe. Binnen het Doorbraakproject CVA Ketenzorg is het organiseren van een netwerk voor uitwisseling tussen ketens een basiselement. Ontmoeten, leren en versnellen zijn belangrijke doelen.

Criteria en indicatoren afspreken

Verkrijg helderheid over ketendekkende criteria en indicatoren en spreek daarvoor gezamenlijk definities af. Maak een onderscheid tussen interne en externe indicatoren. Interne indicatoren zijn voor de keten zelf, met externe indicatoren wordt verantwoording afgelegd aan externe partijen: financiers, toezichthouders etc. Pas op dat de indicatoren niet strijdig zijn met indicatoren die nog gericht zijn op afzonderlijke organisaties.

Voorbeeld: Voor CVA ketenzorg zijn uit lokale praktijkvoorbeelden 10 criteria benoemd waar elke keten idealiter aan moet voldoen. Daarop zijn indicatoren ontwikkeld die gebruikt gaan worden voor een benchmarking. Verzekeraars willen deze indicatoren opnemen in hun inkoopbeleid alsmede in de contracten met de hoofdaannemer van de keten.

Ruimte en financiële mechanismen inbouwen

De kaders voor ketens en netwerken zijn vaak nog niet optimaal. Succesvolle ketensamenwerking kan nu financiële winst opleveren die niet ten goede komt aan de presterende keten of ketenpartner, of zelfs financieel nadelig zijn. In wet- en regelgeving dient ruimte voor regie, ondernemerschap, initiatief en financiële flexibiliteit ingebouwd te worden. Zorg ook voor afrekenmechanismen die ketenprestaties belonen.

Voorbeeld: Het landelijke Project Palliatieve Zorg heeft een stimuleringsregel opgeleverd waarmee netwerkcoördinatoren in alle regio’s kunnen worden gefinancierd en er is een landelijk netwerk met een database waar alle lokale netwerken bij zijn aangesloten.

Communicatie over voortgang/opbrengsten/resultaten

Niet alle betrokkenen kunnen fysiek participeren in een kwaliteits- of ketenprogramma. Dat vraagt om communicatie. Communiceer over de (tussen)resultaten van het programma naar alle betrokkenen, zowel binnen als buiten de sector. Effectieve middelen zijn een (twee)jaarlijks congres voor het hele veld, een website en/of een nieuwsbrief.

Voorbeeld: Voor CVA Ketenzorg en de Herziening Vreemdelingenwet zijn congressen georganiseerd voor professionals en betrokken organisaties. Deze inhoudelijke congressen hebben respectievelijk 600-1000 bezoekers getrokken. COPD en Palliatieve Zorg hebben een eigen website.

Gewenste ontwikkeling

Ons inziens kunnen de trekkers van kwaliteits- en ketenprogramma’s en hun opdrachtgevers veel van elkaar leren. De eerste bijeenkomst leverde inspiratie en herkenning op. Het blijkt dat programma’s ‘van bovenaf’ op zoek zijn naar meer beweging, terwijl de programma’s ‘van onderop’ vooral op zoek zijn naar borging en verankering. Het verbinden van beide perspectieven lijkt te kunnen leiden tot een krachtig resultaat. Met de 10 lessen is hiermee een eerste begin gemaakt. Gezien de herkenning en het enthousiasme waarmee dit gepaard ging, gaan wij hiermee het komend jaar door.

Het bijeenroepen van de trekkers was een spontaan initiatief van InAxis (Commissie Openbaar bestuur), BKWI, het ministerie van BZK en Ketennetwerk. Het uitwisselen van ervaringen is zinvol, maar nog niet genoeg. Wenselijk is een meer centrale regie van ketenprogramma’s. Een plek waar wordt gewaarborgd dat programma’s op de juiste wijze worden vormgeven en gepositioneerd. Een centrum voor ketenprogramma’s waar bewindslieden, overheden en maatschappelijke partijen bij elkaar worden gebracht om de condities helder te krijgen. Het is ons inziens een noodzakelijke stap om de schotten op landelijk niveau snel en succesvol te ontketenen.

Opereren in een turbulent krachtenveld

In de inleiding is reeds gezegd dat de programma’s veel overeenkomsten vertonen. Dat geldt echter niet voor de condities, zoals wel of geen politieke aandacht, de aan- of afwezigheid van financiële middelen en andere faciliteiten en de verdeling van verantwoordelijkheden. Ketenprogramma’s die over politieke aandacht, middelen en duidelijke verantwoordelijkheden beschikken zijn vaak ondergebracht bij landelijke en publieke taakorganisaties (zoals Vreemdelingenzorg en Werk & Inkomen). Vaak is ICT een ‘dominante oplossingsrichting’, want taakorganisaties worden sterk aangestuurd op een transparante informatievoorziening.

De programma’s die geen of weinig sterke politieke sturing kennen en waar de verantwoordelijkheden in het werkveld onduidelijk zijn, opereren meer in allianties of netwerken. Deze verbanden richten zich vooral op veranderingsprocessen, professionalisering en communicatie. Zo wordt bij CVA-ketenzorg nu nagedacht over het ‘van onderop’ oprichten van een landelijk netwerk. Er wordt een sterk beroep gedaan op het kwaliteitsbesef van betrokkenen, de eigen rol en er is een sterke focus op specifieke doelgroepen. Door de doelgroep af te bakenen kunnen hele concrete prestatie-indicatoren voor de keten worden benoemd en wordt aangesloten bij de belevingswereld en motivatie van professionals die ook vaak met een specifieke doelgroep werken.